Intervenant :
- Dr Cécile Peyrebrune (Paris) : Médecin généraliste et Maître de conférence associé à la Faculté de médecine de Bobigny
- Dr Noëlle Raillard (Saint-Nazaire) : Médecin généraliste ; Formatrice en FMC MG Form (en particulier sur la consultation de l'adolescent) ; Formatrice en formation initiale à la faculté de Nantes
- Pr Michel Reynaud (Villejuif ) : PU PH chef de service de psychiatrie et d'addictologie. Hôpital Paul-Brousse. ; Président de la Fédération Française d'Addictologie
- Dr Emmanuelle Sabouret (Paris ) : Pédopsychiatre libéral ; Consultant au Centre médico-psychologique du 14e
Résumés et points clés :
"La maladie de l'adolescence serait de ne pas
savoir ce que l'on veut et de le vouloir passionnémént"
"l'adolescent : un adulte en devenir et un enfant
en revenir"
"A l'adolescence on rebat les cartes"
1) Les spécificités de l’adolescent en difficulté, l’approche clinique :
Épidémiologie :
- 900.000 adolescent en grande souffrance
- 15% sont en souffrance et ont besoin d'aide
Définition de l'adolescence :
- Pour la Loi : 14 - 18 ans
- Pour les acteurs de santé : de la puberté à l'age du premier emplois (10-12 à 25-28 ans) ?
Le vécu du médecin généraliste :
- "Ils pensent en voir peu ..." ; Hors ce sont les MG et les IDE scolaires qui les voient le plus : "peut-être parce que la plupart du temps les ados viennent avec un seul motif de consultation (le plus souvent somatique ; certificat ; ...) et que le MG ne cherchent pas plus avant...
- Chaque MG voit 1 adolescent par jour (en moyenne)
- 85% ont l'air de bien aller
- 15% sont en difficulté (soit 2 par mois)
- Le généraliste prend en charge toute la vie "du début jusqu'à la fin" (Le pédiatre est historiquement plus centré sur l'enfance
- Le MG peut assurer la prise en charge biopsychosociale des adolescents car il travaille dans la proximité et la durée (et non en dehors de son cadre de vie et dans le temps, il agit par petite touche ...(possibilité de revoir aussi souvent qu'il est souhaitable ce patient adolescent)
La nosologie spécifique de l'adolescent :
- Les souffrances relationnelles
- Les difficultés scolaires
- Les troubles du comportement (violence, les conduites à risque, ...)
- Les troubles du comportement alimentaire
- La depression
- La problématique suicidaire
- Les comportements addictifs
- L'apparition de troubles psychotiques ou psychiatrique grave
Les motifs de consultation :
- 6% des motifs de consultation sont d'ordre psychologique (filles > garçons)
- 19% des motifs sont d'ordre préventif (certificats, ...)
- 75% des motifs pour des problèmes traumatologiques
Consultation spécialisée de l'adolescent :
- Alliance thérapeutique : empathie lors de la consultation
- Savoir repérer les signes d'alarme : modification des investissements habituels de l'ado (scolarité, relation, sport, ...) et évaluation de l'attention à porter à des signes fréquemment retrouvé à l'adolescence (par exemple : 80% des adolescent fume du tabac) grace au C-PIR (Cumul , Précocité ,Intensité , Répétition)
- Dépistage simple et pragmatique au moyen d'outils spécialisés pour la consultation de l'adolescent : TSTScafard pour dépister les riques suicidaires (Traumatismes , Sommeil , Tabac , Stress) ; C-PIR (Cumul , Précocité , Intensité , Répétition) ; CRAFT test (pour dépister les usages d'alcool à risque) ; ...
- L'examen clinique un mode relationnel fondamental, prérogative du médecin généraliste : commenter l'examen clinique pour aider l'adolescent à "investir" ce corps en mutation ; rassurer sur la "normalité" du corps et de l'examen clinique ; profiter de ce temps pour élargir le dialogue aux différend champs en rapport avec avec les différends systèmes explorer lors de l'examen clinique.
- Le "oui, mais encore" : ouvrir la porte pour permettre à l'adolescent d'évoquer d'autre s points que le motif (le plus souvent somatique) pour lequel il consulte.
Et aussi :
- Une consultation consacrée au diagnostic situationnel initiale (en référence à l' approche sociologique) : faire un interrogatoire qui explore les champs somatiques, psychologiques, sociaux, environnementaux (l'influence du milieu familliale, l'impact du divorce, la place dans la famille, le rôle du père, ...)
- Evolutivité : en particulier à l'adolescence le diagnostique situationnel doit être appréhendé de façon dynamique.
- Différencier le conjoncturel et le structurel (le synchronique et le diachronique de la psychiatrie)
Les différences entre garçons et filles :
- Les garçons sont plus souvent dans "l'agis" (les conduites à risque) : Ils verbalisent moins ; Ils passent à l'acte plus souvent (tentative de suicide avec décès, auto ou hétéro aggressivité, prise massive de toxique, accidentologie et traumatisme suite à des comportement à risque plus fréquent, ...)
- Les filles sont plutôt dans la relation (la souffrance intériorisé) : la prise de médicament, les tentatives de suicide, la dépression, les difficultés relationnelles, ...
2) Les conduites à risque et les addictions chez l’adolescent :
La conduite à risque :
L'idéal serait de "prendre le maximum de risque en prenant le maximum de précaution"
L'addiction :
- Signes précoces : Être attentif aux notion d'isolement, de rupture, de mécontentement, de déni
- Demander !!! : Alcool ? Tabac ? Canabis ? Amphetamine ? Autres ? (cocaine, héroine : nécessitent une prise en charge spécialisé)
- S'intéresser aux comportements de consommation et de dépendance (récréatif ou à titre d'auto-pharmacothérapie ? seul ou en groupe ? le WE ou tout les jours ? Existence de fenêtre libre ou déja dépendant ?
- S'intéresser, aussi, aux conduites de dépendance (ordinateur, télé, nourriture, ...)
- Les indicateurs de gravité : age de début (précoce) ; quantité ; fréquence ; consommation multiple (OH, Cocaine, Amphetamine) ; consommation auto-thérapeutique ; consommation en vue de "défonce"
Prise en charge par le médecin généraliste :
- Ne pas se priver de la rencontre avec les parents : comment ont-ils vécu leur adolescence ? Quelles représentations ont-ils de l'adolescence ? (par exemple : l'addiction au tabac ou à l'alcool des enfants est statistiquement lié à ces addictions chez les parents) ...
- Et nous, comme praticien : comment avons nous vécu notre adolescence ? Quelles représentations avons-nous de l'adolescence ?
- Conseillé aux parent de ne pas "faire l'autruche" et de ne pas hésiter à se faire aider (l'attitude autoritaire ou indulgente cela ne fonctionne pas ; Il n'y a que chez l'attitude e qui permet d'obtenir des résultats en terme de santé (étude Tourangelle ?)
Les troubles du comportement alimentaire :
- Le travail du MG : ammener l'adolescent à prendre conscience que : 1 : Il souffre ; 2 : C'est insuportable ; 3 : "c'est pas toujours la faute de tout le monde" (sa part de responsabilité et de liberté par rapport à ce trouble)
- Ce qui fonctionnerait le mieux : la thérapie bifocale (psychiatre(psychologue) et médecin généraliste prennent en charge l'ado et les parents)
- Pour le médecin généraliste il est fondamentale d'avoir un réseau pour assurer un suivi conjoint (psychiatre (avec fibre pour TCA ou pédopsy), psycho, services spécialisés...)
L'adolescent et la maladie chronique :
- Asthme, diabète ... ne pas être comme les autres ==> problèmes d'observance
- Les difficulté lié aux modifications biologiques : modification de l'action de l'insuline
- Pour le médecin généraliste il est fondamentale d'avoir un réseau pour assurer un suivi conjoint : le MG s'adosse aux spécialiste pour la prise en charge somatique et lui peut reprendre le diagnostic situationnel (sexualité, sortie avec les copains, identité, révolte , ...)
3) Principes de la prise en charge pluridisciplinaire :
La question de l'hospitalisation :
Les motifs d'hospitalisation : "la plupart des adolescent n'ont pas besoin d'être hospitalisé" !
- Sont hospitalisable : les épisodes délirants, les dépressions graves, ...
Les structures d'hospitalisation : très peu de structure spécifiques pour l'adolescent (hors celui-ci ne se sent pas à l'aise ni en pédo-psy enfant, ni en psy adulte)
- Les unités de crises
- Les unités de post-aiguë (entré sur préadmission après plusieurs entretien avec l'équipe)
- Les CMP
- Les Maisons des ados
Le suivi du MG :
- Faire le suivi somatique et assurer le liens avec l'entourge et le réseau des professionnels (gynéco, dermato, diététicienne, psycho, psychiatre, ...)
- Besoin de se former spécifiquement à ce suivi (hors l'OGC à supprimer nopmbre de financement pour les FMC sur ce sujet spécifique...)
- N.B. : la démarche analytique pourrait donner des résultats positifs dans le cadre d'un nombre réduit de consultation
- Essayer d'écouter parents et adolescents dans des temps différend mais :
- Quel place donner aux parent : éviter de les disqualifier ; les reconnaitre dans leur désir de vigilance et d'attention vis à vis de leur progéniture ... (cas des thérapie bifocales et multifocales)
Recherche de Médecine Générale consacré à la souffrance de l'adolescent :
Dr Noëlle Raillard - charente maritime ???
Liens extérieurs :
